L'énorme règlement de Cigna : un avertissement pour les assureurs santé
L’énorme règlement de Cigna : un avertissement pour les assureurs santé
Le fournisseur d’assurance santé Cigna a accepté de payer plus de 172 millions de dollars pour régler des réclamations fédérales selon lesquelles il aurait délibérément soumis de faux codes de diagnostic dans le cadre du programme Medicare Advantage. Le ministère américain de la Justice affirme qu’entre 2016 et 2021, Cigna a soumis des codes fallacieux et trompeurs. Ces faux codes ont été utilisés pour augmenter les paiements Medicare Advantage en faisant paraître les participants au régime plus malades qu’ils ne l’étaient réellement. Cette violation de la loi sur les fausses déclarations est due au fait que Cigna n’a pas supprimé ou rectifié les codes incorrects.
Comprendre les plans Medicare Advantage
Les plans Medicare Advantage, également connus sous le nom de « Part C » ou « MA Plans », sont proposés par des sociétés privées agréées par Medicare et s’adressent principalement aux Américains âgés de 65 ans et plus. Avec plus de la moitié des bénéficiaires de Medicare du pays inscrits à Medicare Advantage, le gouvernement fédéral verse aux assureurs privés plus de 450 milliards de dollars par an pour la couverture santé.
Faux codes de diagnostic : une étude de cas
Les procureurs fédéraux ont souligné que Cigna avait soumis des documents de remboursement pour des patients prétendument souffrant d’obésité morbide sans fournir de dossiers médicaux indiquant que leur indice de masse corporelle était supérieur à 35. Cette exigence fait partie intégrante de ce code de diagnostic spécifique. Cette affaire souligne l’importance d’une déclaration précise et les implications financières potentielles pour les assureurs.
Les conséquences du règlement
Cigna a déclaré que le règlement avec le gouvernement met fin à une affaire juridique de longue date et évite l’incertitude et les dépenses supplémentaires potentielles d’une longue bataille juridique. Dans le cadre de ce règlement, Cigna s’engagera à conclure un accord d’intégrité d’entreprise de cinq ans avec le bureau de l’inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux. Cet accord vise à promouvoir le respect des exigences du programme fédéral de santé.
Autres obstacles juridiques pour Cigna
Parallèlement, Cigna fait face à un recours collectif accusant la société d’utiliser un algorithme, PxDx, pour refuser des réclamations médicales spécifiques et réduire les coûts de main-d’œuvre. La poursuite allègue que cet algorithme permet à l’assureur d’économiser de l’argent en réduisant le temps nécessaire aux médecins pour examiner chaque réclamation. L’issue de ce procès pourrait avoir d’autres implications pour Cigna.
L’importance de Medicare Advantage
Le programme Medicare Advantage est essentiel pour fournir une couverture santé aux personnes âgées aux États-Unis. Avec une majorité de bénéficiaires de Medicare inscrits aux plans Medicare Advantage, le gouvernement verse aux assureurs privés une somme significative chaque année pour fournir des soins à ces personnes. Il est crucial que les assureurs déclarent les diagnostics avec précision et respectent les exigences du programme afin de garantir un remboursement équitable et des soins appropriés pour les participants au régime.
L’avenir de l’industrie de l’assurance santé
L’industrie de l’assurance santé doit donner la priorité à des déclarations précises et à la conformité avec les exigences des programmes de santé fédéraux. Des cas comme celui de Cigna soulignent la nécessité d’une surveillance et d’une responsabilité accrues pour maintenir l’intégrité du programme Medicare Advantage.
L’accord entre Cigna et le gouvernement fédéral concernant la soumission de faux codes de diagnostic souligne l’importance d’une déclaration précise et de la conformité dans le secteur de l’assurance santé. Alors que Medicare Advantage continue de se développer, il est crucial pour les assureurs de prioriser la transparence et le respect des exigences du programme. L’issue des batailles juridiques en cours et la réaction de l’industrie à ces affaires influenceront considérablement l’avenir de l’assurance santé et sa relation avec les programmes gouvernementaux.
